Quelle prise en charge pour les affections de longue durée (ALD) ?

Une affection de longue durée (ALD) est une maladie dont la nature, la gravité ou la durée nécessite un traitement prolongé et coûteux. Les ALD sont répertoriées dans une liste de 30 maladies établie par décret par l’Assurance Maladie (on parle d’ALD 30) et comprennent des maladies chroniques, des cancers, des maladies rares ou encore des maladies cardiovasculaires. L’insuffisance respiratoire chronique grave y figure aussi : elle rend intégral le remboursement de l’oxygène à domicile, loué chaque semaine au prestataire.

L’exonération peut également être accordée pour des pathologies hors liste correspondant à une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave (ALD 31), ou en cas de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant (ALD 32). 14,1 millions de bénéficiaires concernés en 2023, selon le rapport Charges et Produits 2026 de l’Assurance Maladie

La prise en charge de ces affections par la Sécurité sociale est spécifique afin d’assurer une meilleure couverture des frais médicaux liés à ces pathologies. Les ALD peuvent être classées en deux catégories : les ALD exonérantes et les ALD non exonérantes. Les premières ouvrent droit à une prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale pour les soins directement liés à la maladie, tandis que les secondes ne bénéficient pas de cette exonération.

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Que rembourse la Sécurité sociale si vous êtes en ALD ?

ALD exonérante

Si vous êtes atteint d’une ALD exonérante, la Sécurité sociale prend en charge à 100 % les frais médicaux et les traitements liés à votre maladie, sans tenir compte du ticket modérateur. Cela inclut les consultations médicales, les examens, les médicaments, les hospitalisations et les soins de rééducation. Cependant, certaines dépenses restent à votre charge, comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 2 euros par consultation ou acte, ou encore les franchises médicales.

Sur ces deux postes, les montants applicables depuis le 31 mars 2024 sont les suivants : la participation forfaitaire s’élève à 2 euros par consultation médicale ou acte de biologie (doublée par rapport à l’ancien montant), plafonnée à 50 euros par an. Les franchises médicales sont fixées à 1 euro par boîte de médicaments et par acte paramédical, et à 4 euros par transport sanitaire, plafonnées à 50 euros par an. Ces frais s’appliquent aux personnes en ALD y compris pour les soins directement liés à leur affection : c’est une réalité que beaucoup de patients découvrent tardivement. Pour les patients en ALD avec un recours aux soins fréquent, le reste à charge annuel lié à ces participations peut atteindre les plafonds combinés, soit jusqu’à 100 euros par an.

La prise en charge à 100 % ne s’applique qu’aux soins directement liés à l’ALD et ne couvre pas les autres dépenses de santé. Par ailleurs, le médecin traitant doit établir un protocole de soins précisant les actes et les traitements nécessaires, qui doit être approuvé par le médecin conseil de l’Assurance Maladie.

ALD non exonérante

Pour les ALD non exonérantes, la prise en charge par la Sécurité sociale est la même que pour les autres maladies, c’est-à-dire qu’elle est soumise au ticket modérateur. Les remboursements sont donc moins importants que pour les ALD exonérantes, et les frais restant à votre charge seront plus élevés. Il est donc recommandé de souscrire une mutuelle pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale et ainsi réduire vos dépenses de santé.

Néanmoins, il est important de vérifier auprès de votre médecin traitant si votre maladie pourrait être reconnue comme une ALD exonérante, car certaines pathologies peuvent être requalifiées selon l’évolution de votre état de santé.

Pourquoi choisir une mutuelle pour une ALD ?

Certains frais restent à votre charge

Malgré la prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale pour les ALD exonérantes, certains frais restent à votre charge. Parmi eux, on trouve les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 2 euros, les franchises médicales et les éventuels frais de transport. De plus, les soins non liés à l’ALD ne sont pas couverts à 100 % et suivent les règles habituelles de remboursement. Le tiers payant obligatoire suit la même frontière : le professionnel doit l’appliquer sur les soins liés à l’ALD, pas sur les autres.

Une bonne mutuelle santé permet de compléter les remboursements de la Sécurité sociale et de réduire, voire d’éliminer, les frais restant à votre charge. Elle peut également prendre en charge des prestations non remboursées par l’Assurance Maladie, comme les médecines douces ou les cures thermales. Notez toutefois que les participations forfaitaires et les franchises médicales ne peuvent pas être remboursées par les mutuelles : elles restent dans tous les cas à votre charge personnelle, quelles que soient les garanties de votre contrat.

Prise en charge du ticket modérateur uniquement

Souscrire une complémentaire santé est recommandé même si vous êtes pris en charge à 100 % pour votre ALD, car celle-ci ne couvre que les soins directement liés à la maladie. Pour les autres dépenses de santé, les remboursements de la Sécurité sociale peuvent être insuffisants et entraîner des frais importants à votre charge. De plus, certaines prestations non remboursées par l’Assurance Maladie, comme les médecines douces, les cures thermales ou l’optique, peuvent être prises en charge par une mutuelle.

En outre, une complémentaire santé permet d’adapter les niveaux de remboursement en fonction de vos besoins spécifiques, ce qui peut être particulièrement utile en cas d’ALD nécessitant des soins réguliers et coûteux.

Comment choisir sa mutuelle pour ALD ?

Pour choisir une mutuelle adaptée à votre ALD, il est important de prendre en compte plusieurs critères. Tout d’abord, vérifiez les niveaux de remboursement proposés pour les postes de dépenses liés à votre maladie, tels que les consultations médicales, les examens, les médicaments ou les hospitalisations. Assurez-vous également que la mutuelle couvre les dépassements d’honoraires, qui constituent souvent le poste de reste à charge le plus significatif pour les patients en ALD.

Ensuite, comparez les garanties proposées pour les autres postes de dépenses, comme l’optique, le dentaire ou les médecines douces. Vérifiez les plafonds annuels de remboursement et les éventuelles exclusions de garantie.

Un point souvent méconnu des patients en ALD : les mutuelles santé n’ont pas le droit d’exiger un questionnaire médical lors de la souscription. Vous pouvez donc changer de complémentaire santé à tout moment même avec une pathologie chronique, sans risque de refus ni de surprime liée à votre état de santé. Le délai de carence reste cependant un critère important à examiner : certains contrats prévoient une période d’attente avant que certaines garanties soient actives. Pour un patient en ALD déjà en cours de traitement, souscrire un contrat avec un délai de carence sur les soins courants ou les hospitalisations peut créer une rupture de couverture coûteuse.

ALD et seniors

Les seniors sont souvent plus exposés aux affections de longue durée en raison de leur âge et de la prévalence de certaines pathologies chroniques. Il est donc essentiel pour eux de bénéficier d’une bonne couverture santé, notamment en cas d’ALD. Les mutuelles seniors proposent généralement des garanties adaptées aux besoins spécifiques de cette tranche d’âge, avec des remboursements renforcés pour les consultations médicales, les médicaments, les soins dentaires et auditifs, ainsi que les cures thermales.

Les seniors qui quittent une mutuelle d’entreprise à la retraite peuvent bénéficier du dispositif prévu par la loi Évin (article 4) : ils peuvent demander à conserver leur contrat collectif sous forme individuelle, aux mêmes garanties, sans sélection médicale et avec des hausses de cotisations encadrées les trois premières années. Cette option est particulièrement avantageuse pour un retraité en ALD, car elle lui évite de devoir souscrire un nouveau contrat individuel potentiellement moins favorable. La demande doit être formulée dans les six mois suivant le départ de l’entreprise.

Il est nécessaire de comparer les offres et de choisir une mutuelle senior qui prend en compte les spécificités de votre ALD, afin d’obtenir une couverture optimale et de réduire au maximum les frais restant à votre charge. N’hésitez pas à demander conseil à votre médecin traitant ou à un courtier en assurance pour vous aider dans votre choix.

ALD et complémentaire santé solidaire

La complémentaire santé solidaire (CSS) est une aide financière destinée aux personnes à faibles ressources pour les aider à accéder à une couverture santé. Elle permet de bénéficier d’une prise en charge à 100 % pour les soins de santé, sans avance de frais et sans reste à charge pour les bénéficiaires. La CSS est accessible sous conditions de ressources et peut être attribuée en cas d’ALD, qu’elle soit exonérante ou non.

Pour en évaluer l’éligibilité, les plafonds de ressources applicables depuis le 1er avril 2026 s’élèvent, en France métropolitaine, à environ 868 euros par mois pour une personne seule (CSS gratuite). Pour les personnes dont les ressources dépassent légèrement ce seuil, une CSS avec participation financière existe, moyennant entre 8 et 30 euros par mois selon l’âge. Plus de 7 millions de personnes bénéficient actuellement de ce dispositif en France. Les bénéficiaires du RSA y ont accès automatiquement, sans démarche à effectuer. Pour les autres, la demande se fait en ligne via le compte Ameli ou par formulaire adressé à la CPAM.

Si vous êtes éligible à la CSS et atteint d’une ALD, ce dispositif offre une protection complémentaire solide. Vérifiez néanmoins que les garanties couvrent bien les dépassements d’honoraires fréquents dans le parcours de soins de votre maladie, notamment si vous consultez régulièrement des spécialistes en secteur 2.

En conclusion, les affections de longue durée nécessitent une prise en charge spécifique et adaptée, tant par la Sécurité sociale que par les mutuelles. Il est important de bien choisir sa complémentaire santé en fonction de ses besoins et de sa situation, afin d’assurer une couverture optimale et de réduire les frais médicaux restant à charge. N’hésitez pas à solliciter l’aide de professionnels pour vous guider dans votre choix et ainsi bénéficier de la meilleure protection possible.

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