De quelles aides pouvez-vous bénéficier pour avoir une mutuelle santé ?

La mutuelle est un élément incontournable pour obtenir un bon remboursement pour ses dépenses de santé. Ceci dit, la souscription à la mutuelle santé représente une dépense mensuelle qui peut peser lourd dans le budget d’un ménage ou d’un individu et qui peut être difficile à honorer.

Plusieurs supports financiers ont été mis en place pour aider les personnes ayant des ressources limitées à payer leurs mensualités de couverture santé : Complémentaire Santé Solidaire (CSS), Aide Médicale d’Etat (AME), mutuelles communales, par exemple. Quelles sont les conditions pour qu’un individu ou une famille puisse accéder à ces différentes aides ? Vous trouverez des réponses dans cet article.

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La Complémentaire Santé Solidaire (CSS)

La Complémentaire Santé Solidaire (CSS) est une mutuelle quasi gratuite qui agit en complément des remboursements de la Sécurité Sociale.

Elle s’adresse aux personnes qui habitent en France et qui n’ont que de faibles revenus, par exemple, les retraités, ou encore les demandeurs d’emploi, mais également les entrepreneurs individuels qui ont de faibles revenus.

Pour les bénéficiaires de la CSS, les professionnels de santé consultés ne peuvent pas proposer de dépassements d’honoraires. La Complémentaire Santé Solidaire prend aussi en charge les prestations sur ordonnance telles que les médicaments, les analyses médicales, etc.

La Complémentaire Santé Solidaire est octroyée sous conditions de revenus. Dès que le foyer respecte les conditions ainsi que le plafond annuel de ressources, le foyer entier peut bénéficier de la couverture CSS (l’individu, le conjoint ou le partenaire pacsé ou le concubin, ainsi que les personnes à charge âgées de moins de 25 ans).

Les conditions qui permettent aux personnes de bénéficier de la CSS en 2023 sont les suivantes :

• Habiter sur le territoire français depuis au moins trois mois sans interruption (métropole, Guadeloupe, Martinique, Guyane, Réunion, Saint Martin, Saint Barthélemy)
• Être en situation régulière, soit en ayant la nationalité française soit en étant en possession d’un titre de séjour (le cas échéant, avoir commencé les procédures pour son obtention)
• Avoir des ressources mensuelles en dessous des plafonds établis, en fonction du nombre de personnes appartenant au foyer. Pour un foyer d’une personne, le plafond est de 9 571 euros. Le plafond est de 14 357 euros pour un foyer de deux personnes, 17 229 euros pour un foyer de trois personnes, et 20 100 euros pour un foyer de quatre personnes. Pour les foyers composés de plus de quatre personnes, on compte 3 829 euros supplémentaires par personne. Les montants pour les plafonds sont différents pour les DOM.

Les individus souhaitant bénéficier de la CSS doivent envoyer le formulaire “Demande de CSS” à l’Assurance Maladie avec la déclaration de ressources pour le foyer entier, les justificatifs de domicile, et la composition du foyer. L’Assurance Maladie informe de sa décision dans un délai de deux mois suivant la soumission de la demande.

Le renouvellement de la couverture CSS ne survient pas automatiquement. Il faut soumettre un autre formulaire à l’Assurance maladie, différent du formulaire de la première demande. La Complémentaire Santé Solidaire reste valable si la situation du bénéficiaire change (par exemple, en cas de déménagement). Cependant, le bénéficiaire doit informer sa Caisse d’Assurance Maladie de tout changement.

Le Chèque Santé

Le chèque santé est une aide financière qui s’adresse aux salariés qui sont à temps partiel ou en contrats courts. Plus précisément, cette aide est disponible aux salariés qui sont en contrat à durée déterminée de moins de trois mois, en contrat de mission de moins de trois mois, et en contrat de travail à temps partiel et dont la durée d’emploi hebdomadaire est de moins de quinze heures.

Ces salariés ne peuvent pas bénéficier du dispositif ANI (Accord National Interprofessionnel), qui oblige les employeurs à mettre en place une mutuelle santé collective au sein de l’entreprise pour leurs employés. Pour remédier à ce manquement, l’État a mis en place une compensation financière pour permettre à cette catégorie d’employés de pouvoir accéder aux soins: le chèque santé. Ce chèque se présente sous forme d’un versement de l’employeur, qui remplace le financement de la mutuelle collective obligatoire.

Le versement du chèque est effectué sur une base mensuelle par l’employeur. Le montant correspond à la contribution mensuelle de l’employeur à la mutuelle collective d’entreprise (c’est-à-dire, ce que l’employeur aurait versé si le salarié avait pu souscrire à la mutuelle collective d’entreprise). Lorsque le montant ne peut être déterminé, on considère le montant de référence, qui est de 19,30 euros par mois pour l’année 2023, et de 6,44 euros par mois pour 2023 pour les salariés qui relèvent du régime d’assurance maladie applicable en Alsace et en Moselle. Le montant de référence est ensuite multiplié par un coefficient de 125% pour les salariés en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission, et par un coefficient de 105% pour les salariés qui sont en contrat à durée indéterminée.

Il est possible pour l’employeur de mettre en place le versement du chèque santé à condition qu’il y ait un accord de branche (ou un accord d’entreprise si l’accord de branche n’existe pas) qui permet la mise en place du versement du chèque santé pour les salariés concernés, et que le dispositif ait été mis en place par décision unilatérale de l’employeur. Les salariés qui souhaitent bénéficier du chèque santé doivent démontrer qu’ils sont couverts par un contrat de mutuelle santé responsable et fournir une attestation de la compagnie mutuelle auprès de laquelle ils ont souscrit leur contrat de couverture. Il est important de noter que les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire ne peuvent bénéficier du chèque santé.

L’Aide Médicale d’État (AME)

L’Aide Médicale d’État permet aux étrangers qui ne sont pas en situation régulière sur le territoire Français (sans titre de séjour, placées en rétention administrative ou placées en garde à vue) de recevoir des soins médicaux. L’aide est octroyée sous conditions. Il faut faire la demande auprès de sa Caisse d’Assurance Maladie.

Avec l’Aide Médicale d’État, il est possible de recevoir une prise en charge totale de ses frais médicaux en cas de grossesse ou de maladie, selon les plafonds de remboursement de la Sécurité Sociale, à l’exception des prestations, actes ou produits de moindre importance ou qui ne sont pas directement reliés à la condition du patient. Les mineurs auront aussi leurs frais médicaux pris en charge à 100%.

Les bénéficiaires n’ont pas besoin d’avancer les frais médicaux, à condition qu’ils acceptent les médicaments génériques (sauf avis contraire du médecin traitant). Cependant, avec cette aide, il est nécessaire d’obtenir l’accord de l’Assurance Maladie avant d’encourir des soins hospitaliers dont le montant va dépasser 15 000 euros. Cet accord n’est pas requis pour les soins aux mineurs et pour les soins qui doivent être réalisés dans les quinze jours suivant leur prescription.

Toute personne souhaitant bénéficier de l’Aide Médicale d’État doit faire la demande auprès de sa Caisse d’Assurance Maladie en remplissant le formulaire S3720d “Demande AME” et en soumettant les documents qui attestent de la présence en France, des ressources et des membres de la famille. On accorde l’Aide Médicale d’État pour une année. Lorsque le demandeur remplit les conditions, il est convoqué pour recevoir sa carte AME.

Tout bénéficiaire doit obligatoirement s’acquitter du droit d’entrée qui est de 30 euros par année, payable sous forme de timbre fiscal. Les mineurs sont toutefois exonérés du droit d’entrée. Les ayants-droits du bénéficiaire de l’Aide Médicale d’État peuvent aussi toucher l’AME.

Les conditions pour pouvoir bénéficier de l’AME sont les suivantes :

• Résider en France depuis plus de trois mois sans interruption (il faut pour cela fournir les 3 dernières quittances de loyer ou le bail signé depuis plus de trois mois, les deux dernières factures de gaz ou d’électricité, ainsi qu’une facture de téléphone)
• Résider en France de façon stable, c’est-à-dire avoir sa résidence permanente habituelle en France
• Séjourner en France plus de la moitié de l’année (soit plus de six mois)

Des plafonds de ressources sont également applicables pour pouvoir bénéficier de l’AME. Les montants sont les mêmes que pour la Complémentaire Santé Solidaire.

Les aides régionales pour étudiants et les fonds d’action sociale

Les étudiants qui éprouvent des difficultés à payer la souscription mensuelle de leur mutuelle peuvent avoir recours aux aides de la région ou aux aides municipales. Le montant et les conditions de ces aides, aussi appelées “Pass Mutuelle”, varient selon les territoires.

Les étudiants qui souhaitent bénéficier de cette aide doivent prendre contact avec le Conseil Régional pour savoir si ce dispositif d’aide est disponible sur leur lieu d’habitation.

De plus en plus de communes offrent des mutuelles groupées, ce qui permet aux habitants de souscrire à un contrat collectif et de bénéficier ainsi d’un tarif plus avantageux que s’ils avaient souscrit à une mutuelle individuelle. Ces complémentaires santé sont appelées “mutuelles communales” ou “mutuelles municipales” ou “mutuelles de village”.

Elles se basent sur le principe solidaire et sont ouvertes à tous les habitants. Pour savoir si ce dispositif est disponible sur votre lieu d’habitation, il est conseillé de se rapprocher de sa mairie ou de son Centre Communal d’Action Sociale (CCAS).

Enfin, il est bon de savoir que les mutuelles santé qui sont régies par le Code de la mutualité ont un fonds d’action sociale qu’elles peuvent utiliser pour aider leurs adhérents, sous respect de certaines conditions de ressources et notamment pour les éléments qui ne sont pas pris en compte dans leur contrat de mutuelle santé.

Par exemple, ce fonds peut être utilisé ponctuellement pour aider un adhérent à payer un reste à charge lors de l’achat d’équipements de santé onéreux, après prise en charge par l’Assurance Maladie et le contrat de mutuelle santé. Ce fonds peut également servir à aider au paiement de la mensualité de mutuelle santé lorsque l’adhérent éprouve une difficulté ponctuelle pour le règlement.

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