Qu’est ce qu’un contrat responsable ?

Depuis 2014, nous entendons souvent parler du contrat responsable, mais de quoi s’agit-il exactement ? Rappelons que depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises sont dans l’obligation de proposer une complémentaire santé collective à l’ensemble de leurs salariés. La complémentaire santé collective doit désormais être en conformité avec les contrats responsables.

On appelle un contrat responsable un contrat qui aspire à réduire les dépenses de la Sécurité Sociale. Les patients sont tenus de respecter le parcours de soins coordonnés et par conséquent, d’être plus responsables quant à leurs dépenses de santé. Aujourd’hui, parlons du contrat responsable et des obligations pour les entreprises !

La mutuelle d’entreprise obligatoire dans le secteur privé

La loi ANI est effective depuis le 1er janvier 2016. Pour information, cette disposition oblige tous les employeurs du secteur privé à proposer une mutuelle collective à l’ensemble de leurs salariés. D’après la loi, ils sont dans l’obligation d’y cotiser au minimum 50%. Quant à l’autre moitié du montant des cotisations, elle reste à la charge du salarié.

Cette complémentaire santé doit être bien choisie et doit satisfaire un niveau minimal de garanties, comme le forfait journalier hospitalier, l’intégralité du ticket modérateur, les dépenses de frais dentaires et les dépenses de frais d’optique.

La complémentaire santé collective peut être mise en place par plusieurs moyens : d’un accord d’entreprise, d’un accord référendaire, par décision unilatérale de l’employeur ou en application d’une convention collective. Or, il existe quelques cas de dispense où un salarié peut refuser d’adhérer à la mutuelle d’entreprise.

Par exemple, s’il dispose déjà d’une couverture complémentaire ou d’une couverture collective, s’il est en CDD de moins d’un an et s’il est à temps partiel. Les apprentis peuvent également refuser de souscrire ce contrat collectif, notamment si la cotisation représente 10% ou plus de son salaire.

L’obligation de proposer un contrat responsable

Le contrat responsable a été introduit par la réforme de l’Assurance maladie en 2004. Avant le 1er janvier 2018, ce contrat d’assurance n’était pas obligatoire. Désormais, toutes les entreprises doivent s’assurer que les contrats collectifs proposés aux salariés sont bien conformes à la nouvelle disposition.

Par contrat responsable, on entend un contrat d’assurance santé qui encourage les assurés à être plus responsables quant à leurs dépenses en santé. Ces derniers sont tenus de respecter le parcours de soins coordonnés.

Soulignons que dans le cas où le contrat collectif proposé n’est pas mis en conformité aux critères des contrats responsables, le taux de la taxe sur les conventions d’assurance sera alors de 14%.

Les avantages fiscaux et sociaux des contrats responsables

Les contrats responsables ont plusieurs avantages. D’abord, la part patronale de la cotisation est déductible du bénéfice imposable de l’entreprise. Elle est également exonérée des charges sociales dans la limite de 6% du Plafonds Annuel de la Sécurité Sociale et 1,5% de la rémunération annuelle brute du salarié.

Quant à la part salariale, elle est déductible de l’impôt sur le revenu dans la limite de 5% du PASS et de 2% de la rémunération annuelle brute du salarié. Enfin, on note également que la Taxe de Solidarité Additionnelle des contrats responsables est à 13,27% contre 20,27% pour les autres contrats dits non responsables.

Quelles sont les garanties du contrat responsable ?

• La Sécurité sociale rembourse le ticket modérateur à hauteur de 15 ou de 30% (hors médicaments).
• Quant au forfait journalier hospitalisation, il est remboursé dans son intégralité sans limitation de durée. On parle notamment d’hospitalisation hors établissements sociaux médicaux.
• Pour ce qui est de l’optique, le remboursement forfaitaire des lunettes est compris entre 100 et 470 euros pour des verres simples et entre 200 et 750 euros pour des verres complexes. S’il s’agit de verres très complexes, le montant varie alors entre 200 et 850 euros, dont 150 euros pour les montures. À noter que le remboursement se fait tous les ans pour les mineurs et tous les 2 ans pour les majeurs.
• Il n’y a aucune limitation pour les dépassements d’honoraires des médecins. Il peut s’agir de généralistes, de spécialistes, de radiologues et d’actes chirurgicaux et techniques. Pour cela, il faut que les médecins aient adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-Co. Au cas contraire, la limitation de la Sécurité sociale est de 100% et la prise en charge ne doit pas dépasser 20% de la prise en charge des dépassements des médecins adhérant.
• Le contrat responsable doit prendre en charge le ticket modérateur au minimum pour ce qui est des frais dentaires.
• Les cures thermales ne sont pas obligatoirement couvertes par le contrat santé responsable.

Disparition du Contrat d’Accès aux Soins (CAS)

Par ailleurs, il faut noter que depuis le 1er mai 2017, on ne parle plus de Contrat d’Accès aux Soins (CAS), mais plutôt d’OPTAM et d’OPTAM-Co. Pour les assurés, cela ne change rien. Cette modification a pour but d’encadrer les dépassements d’honoraires des médecins et des professionnels de santé.

Les médecins, chirurgiens, orthophonistes, pharmaciens, infirmiers, opticiens et vétérinaires sont dans l’obligation de souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle adaptée à leur profession.

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